姓名

所在学院、班级

学号

政治面貌

联系方式

现任职务

实践时间

? 月?? 日—??? 月??? 日

实践形式

○社会热点问题调研○理论形势宣讲或文化活动○志愿者服务活动○其他???

社会实践项目名称 /内容

社会实践地点 /单位（部门）

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社会实践所担任的主要工作

社会实践成果：（包括实践征文、调研报告、论文等， A4打印附后）

实践单位评定

签名：（盖章）

????????????????????????? 年??? 月??? 日

社会实践成绩

学院意见

?????????????????????????????????????????? 签名：（盖章）

?????????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日

校团委评定意见：

??????????????????????????????????????????????? （盖章）

?????????????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日