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山东财经大学学生基本医疗保险实施暂行办法

2012-10-16 00:00 本站原创 浏览:

根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕119号)、《山东省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》(鲁政办发〔2008〕72号)、《驻济高校大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》(济劳社字〔2009〕89号)、《济南市人民政府关于调整城镇居民基本医疗保险部分政策的通知》(济政发〔2011〕25号)等有关文件规定,结合我校实际,现制定山东财经大学学生纳入城镇居民基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)后学生基本医疗保险实施暂行办法。
第一条 组织领导:学校成立学生基本医疗保险领导小组。由分管校领导任组长,校医院、学生处、财务处主要负责人及各学院分管学生工作的负责人等任成员。学生基本医疗保险领导小组下设办公室,办公室设在校医院医保科。各相关职责区分如下:
校医院:负责对学生基本医疗保险工作的调研和协调;与济南市医保办的联系、沟通;对学生基本医疗保险政策、规定的宣传、解释和培训;负责大学生常见疾病的日常门诊、转诊管理、卫生防疫等工作;完善医保网络,开展学生基本医疗保险业务服务;承担本校学生居民医保门诊统筹费用的管理工作;办理学生保费的上缴及保险理赔的审核签字。
各学院:负责本学院大学生参保的登记、保费的收缴,并交校医院。
学生处:负责提供济南市重度残疾和低保大学生名单。
财务处:负责大学生门诊统筹费用的专户管理,独立核算,专款专用。
第二条 参保范围:根据国务院、山东省、济南市文件精神,我校将在校全日制专科生、本科生、全日制研究生全部纳入济南市城镇居民基本医疗保险范围之内,实行属地管理,同时继续做好学生日常医疗保健,满足学生的基本医疗需求。
第三条 缴费标准:我校学生参加济南市城镇居民基本医疗保险筹资,缴费标准为个人缴纳40元。重度残疾和低保大学生(提供生源所在地《城镇居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件》),免缴医疗保险费。(济南市城镇户口以外的重度残疾和低保大学生应缴费用由学校统一支付)。
第四条 每年9月1日—10月31日为学生基本医疗保险缴费期。每年的9月1日至次年的8月31日为一个医疗年度。
第五条 学生参保登记和享受待遇以学年为周期。每年交费期结束后,市医疗保险经办机构按照参保学生每人每年40元的标准拨付给学校,专门用作学生门诊统筹费。
第六条 参加医保的学生门诊就医时,一个医疗年度内,在校医院发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用按照以下办法执行:
1.校医院是我校参保学生基本医疗保险门诊医疗的定点医疗机构,全面负责参保学生门诊医疗服务和门诊统筹经费的使用、管理。
2.参保学生凭济南市医保办发放的医保卡在校医院就医。校医院为参保大学生设立个人门诊费用账户并负责门诊医药费的报销。
3.在校医院就诊的门诊医疗费:在一个医疗保险年度内,参保学生凡在校医院发生的总门诊医药费(包括药费、检查费、治疗费)累计不超过200元的,由门诊统筹基金按照70%的比例给予报销,超出200元部分自理。
4.参保大学生在校期间对于校医院转诊的,必须有当班医生书写门诊病历,并转至省级医院就诊,所发生的门诊医疗费用(包括药费、检查费、治疗费)200元以下部分一律按50%的比例给予报销,超过200元以上部分由学生自负。
5.参保学生寒暑假、实习、法定节假日、休学在外地突发急症到非营利性医保定点医疗机构门诊就诊的,一次急诊门诊费用不超过200元的部分门诊统筹经费报销50%;超过200元以上的费用自理。
6.访学交流(限国内)的参保学生因病在交流学校校医院门诊就医的,医药费先由个人垫付,回校后按转诊规定报销。
7.参保学生未经校医院转诊至校外医疗机构门诊就诊的,门诊费用自理。
8.因意外伤害发生的门诊医疗费,按照《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(济南市人民政府令第232号)文件规定执行。
9.参保学生符合规定的在校外医疗机构发生的门诊医药费每学期初集中办理签审报销。报销时需携带学生证、医保卡、门诊病历及转诊证明、原始发票、化验报告单、检查单等,经校医院签审后,方可去财务处报销。
10.校医院为在校参保学生建立门诊病历,规范门诊病历的书写,认真填写门诊日志,做好各类疾病登记、监测、报告等工作。
11.财务处对参保学生门诊统筹费用实行专户管理、独立核算,门诊统筹经费当年结余部分,转入下一年使用。根据支出情况经学校学生城镇居民基本医疗保险领导小组批准调整门诊医疗费支付比例。
第七条 门诊规定的病种的待遇:学生患下列病种,恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮,发生的医疗费用超出统筹基金支付部分由大学生医疗保险基金按规定比例支付。
第八条 参保大学生在待遇享受期内发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用,由居民医疗保险基金和个人根据医疗机构等级按照以下标准分担:
1.在一级医疗机构(含社区卫生服务机构)医疗的,由居民医疗保险基金支付80%,个人负担20%;
2.在二级医疗机构医疗的,由居民医疗保险基金支付70%,个人负担30%;
3.在三级医疗机构医疗的,由居民医疗保险基金支付60%,个人负担40%。
4.学生因病住院,出院时,符合大学生医疗保险基金支付范围的费用,个人只付起付标准和应由个人负担的费用,其余部分由市医保办与定点医疗机构结算。
第九条 大学生医疗保险起付标准、基金支付标准和最高支付限额。

医疗机构级别 起付标准(元) 大学生医保基金支付比例(%) 个人负担比例(%) 最高支付限额(元)
一级医疗机构(含社区医疗机构) 200 80 20 150000
(2011年度)
二级医疗机构 400 70 30
三级医疗机构 700 60 40
备注:一个医疗年度内,第二次住院起付标准比上一次降低20%,第三次住院起,不再执行起付标准。门诊规定病种起付标准一个医疗年度内只执行一次,标准为200元。

第十条 生育医疗费用纳入居民医疗保险基金支付范围
(一)自2012年1月1日起,将居民医疗保险参保人因住院分娩发生的生育医疗费用,包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费等纳入居民医疗保险基金支付范围。
(二)居民医疗保险参保人生育医疗费用实行定额包干,由居民医疗保险基金按标准支付:顺产的800元;阴式手术产的1000元;剖宫产的1900元。
(三)居民医疗保险参保人享受前款待遇,须符合国家计划生育政策生育,且参保人住院生育时,已按规定连续正常缴费参加居民医疗保险1年以上(以医疗年度计算)。参保人应在我市生育保险定点医疗机构生育,但急救、抢救及其他特殊情况除外。
(四)居民医疗保险参保人因住院分娩发生的生育医疗费用先由个人垫付。出院后,由本人或家属凭医保卡和相关材料,到市医疗保险经办机构办理报销手续。
(五)居民医疗保险参保人已以生育保险参保男职工配偶身份享受了生育保险生育补助金或其生育医疗费用已通过新型农村合作医疗报销的,居民医疗保险不再支付。
第十一条 不参加基本医疗保险的大学生,医疗费用全部自理,并要向本人所在学院提出书面说明,报学生城镇居民基本医疗保险领导小组办公室备案。
第十二条 大学生以下情况发生的医疗费用,大学生医疗保险基金不予支付:
(一)因违反有关法律规定所致伤害的;
(二)自杀自残(精神病除外)或醉酒导致伤亡的;
(三)整形、美容、矫正等治疗;
(四)康复性治疗的;
(五)有第三者责任赔偿的;
(六)学生在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用;
(七)其他不符合大学生医疗保险规定支付范围的。
第十三条 学生在参加城镇居民医疗保险的基础上可自愿参加商业医疗保险,进一步提高医疗保障水平。
第十四条 本暂行办法中涉及的缴费标准及各项费用标准和比例在上级相关规定进行调整后会做出相应调整。
第十五条 本暂行办法自2012年3月1日起执行,由校医院负责解释。